方震宇，五味子医生
曾何几时，何首乌是中药中常用的不能再常用的药物。在我刚上临床时，生首乌作为皮肤止痒药，清热解毒通便药物，老先生们经常使用。制首乌作为养血乌发药物，补肝药物，使用频率更是极高。这个数据只要查一下当初的处方中使用首乌的频率就知道了。
难道这些老先生真的不知道首乌的肝毒性吗？非也，而是他们对首乌的毒性机理掌握更成熟，更有把握而已。我的老师沈丕安教授，在运用生首乌治疗时，经常告诫我们要注意生首乌的肝毒性，如果患者出现胃口减差，甚至黄疸时，要停药，检测肝功能。一般情况下，何首乌引起的肝损在停药后可以自行修复。
解放军总医院第五医学中心中西医结合诊疗与研究中心肖小河教授，一直致力于何首乌致肝损伤的研究。近年来肖小河教授团队通过大规模流行病学调查和毒理学研究，发现并证实了何首乌肝毒性为特异质肝损伤，找到了何首乌致特异质肝损伤易感人群的基因标志物。肖小河教授的研究认为，何首乌对极少数人群有肝损伤风险，何首乌肝损伤主要与机体因素特别是免疫相关的遗传背景有关。
从上述文献可以得出结论，何首乌的肝毒性责任不在医师用药，而在于患者的个体差异，这属于标准的“药物不良反应”范畴，不是医师违规。要是药物的合理应用有不良反应，就不能用这些药物，那西药真的一个都不能用了！
生首乌与制首乌毒性不同
要讲到何首乌的肝毒性，就必须区分“生首乌”和“制首乌”，忽略中药炮制谈“何首乌的肝毒性”这本身就是耍流氓。
中医从用中药运用的开始，就有中药炮制。而中药炮制的使命就是减毒增效。大量的中医文献证实，何首乌经过严格的炮制，几乎没有肝毒性，反而有保肝作用，可以补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨、化浊降脂。唐代《何首乌传》就记述了服食该药使人长寿超过120岁，明代史料也记载了嘉靖皇帝服食七宝美髯丹(君药为制首乌)连生皇子。
但近年来有关何首乌致肝损伤的报道越来越多，英国、澳大利亚、加拿大、日本还有我国药监部门都相继发布了何首乌及其制剂肝损伤风险的警示或监管措施，引起国内外高度关注。凭什么在我大中华用了上千年也没出事，到了现代反而负面新闻多多？
生首乌毒性大
首先是“数据为观点服务”的伪科学文献，比如“上海XX医院多少年首乌肝毒性XX例报道”。这类文献只报道首乌中毒病例数，却不报道这些医院生首乌处方量有多大，制首乌处方量有多大，肝损比例是多少，肝损的恢复情况。如果这些数据都详实披露，或许只能证明首乌肝损的偶然性和制首乌的安全性，这显然是课题小组不愿意看到的结果。
其次是笼统的一个“何首乌”，混淆肝损极少而更常用的“制首乌”。以此风声鹤唳、草木皆兵，散布恐怖气氛。比如我查阅的很多首乌肝损案例大多是生首乌、首乌片（生首乌制剂）所致，而临床上制首乌肝损案例极少。
炮制影响首乌毒性
但更专业、更细致的分析，我认为饮片厂以符合《药典》为目的的饮片加工，与传统以减毒增效为目的的饮片加工，对制首乌炮制后疗效及毒性影响甚大。
何首乌从唐代开始引入炮制工艺，慢慢由修制、黑豆制、变为九蒸九曝制，这种由简至繁的演变过程，体现了随着人们对制首乌滋补功效认识的逐渐深入，其减毒增效炮制工艺的完善被给予愈来愈多的重视，其实质就是揭示了何首乌的毒性与其炮制方法之间的必然联系。
传统制首乌炮制工艺重视很多细节，包括去皮、炮制禁忌、蒸晒次数、蒸的汁水、炮制辅料等，而现代工艺在简化的过程中并没有足够重视上述细节，忽视这些细节往往会对制首乌肝毒性产生很大影响。
去皮
古代医家都十分重视首乌“去皮”，在《本草乘雅半偈》中就有记载：“生时勿损其皮，烈日曝干。密器收贮，一月一曝，临用去皮”。科学吗？现代研究表明：何首乌药材中二苯乙烯苷的含量为外皮＞两端＞去皮后切片。蒽醌类含量为两端＞去皮片＞外皮，而上述这2种化学物质正是被指认为何首乌肝毒性的潜在物质。
忌铁
金者伐木伤肝，所以中国传统炮制补肝药物，都忌铁器。“金性克木之生发之气”，古代切首乌必须竹刀，蒸晒过程中禁用金属蒸笼及其它容器。而且在炮制典籍中明确说，如果违犯“肝肾受伤也”，故曰“补肝肾药更忌铁器”。现代研究也表明，
铁器会使何首乌中抗氧化有效成分发生还原，减弱抗氧化影响疗效。
蒸晒次数
古人云：“不及则功效难求，太过则性味反失”。中医以“九”为尊，要求蒸制次数为九蒸九晒，使何首乌呈黑色、角质样、乌黑发亮，这种炮制在被《药典》强制性改变以前，已沿用数百年。《本草汇言》云：“制非九次，勿寝其毒。非黑豆，勿杀其势”，可见蒸晒次数对其毒性有着十分重要的影响。
现代研究也证实，何首乌的毒性与炮制关系甚大，首乌炮制后毒性明显减小。多次曝晒可通过紫外线催化、光下发酵，对成分及毒性产生改变。
但所谓现代炮制、现代工艺，为了追求规模化生产，将九蒸九曝制法简化为蒸制1次，不经阳光暴晒，这为制首乌的饮片质量带来极大安全隐患。
蒸的汁水
何首乌炮制过程中产生很多挥发性反应产物，很多药典专家为了保留此类成分还提出将首乌由蒸制改为炖制，现在许多地区的炮制规范也特别强调要“将汁水拌入原药”。但研究发现，蒸首乌时滴下的汁水对小鼠腹腔注射有毒，并且其中的有毒物质不会因为长时间的加热而破坏，或许这就增加了发生何首乌肝损伤的风险。
炮制辅料
古代中药炮制文献收载的何首乌炮制辅料多种多样，用以缓和或提高药物疗效，如黄酒相助矫味，黑豆入肾经，还有乳汁制、豆腐制等等。但现行药典炮制规范中就仅收载了黑豆这味辅料，很少有学者对医籍收载的其他辅料(如乳汁等)进行研究筛选，这其实是中药科研的错误方向导致。
对于上述如此细致入微的炮制操作流程，不做数据调查，动物实验与对照，不符合自己的观点与见解，上手就用一句“伪科学”来搪塞打击，这本身就是“伪科学”的态度。
古人云：“何首乌大能补益，全在蒸晒如法”。炮制工艺不达标，肯定会影响饮片的质量，进而引发一系列的安全性问题。现在谈“首乌”色变，原因多种多样，当然有中医黑的故意抹黑和攻击，但中药炮制的缺失、不到位，中药科研不为中医服务，不为疗效服务，是根本原因。
中医的强盛，其实来源于中药的强盛，一个不能为中医服务，为临床服务的中药体系，是注定要灭亡的。中医走向世界的前提，是中医自身的发展，而中医自身的发展核心内容，就是恢复中药的传统业态：中药对疗效负责，对结果负责，而不是对过程负责。